Trisomie-Bluttests als Kassenleistung: Keine Lifestyle-Medizin
Die emotional geführte Debatte um die Kassenfinanzierung von vorgeburtlichen Trisomie-Bluttests nimmt aktuell wieder an Fahrt auf. Dabei verdeutlicht sie auch die Notwendigkeit, Schwangeren in erster Linie eine reflektierte Auseinandersetzung mit ihrer Situation zu ermöglichen.
Dieser Artikel wurde erstmalig unter dem Titel „Keine Lifestyle-Medizin“ in Ausgabe 28/2021 der Wochenzeitung „der Freitag“ veröffentlicht.
Heute, am 19. August, beschloss der Gemeinsame Bundesausschuss die Versicherteninformation zum nichtinvasiven Pränataltest auf Trisomien. Dies ist der letzte Verfahrensschritt, um den „Bluttest“ in begründeten Ausnahmefällen zur Kassenleistung zu erheben. Für die Kassenfinanzierung hatte sich der Gemeinsame Bundesausschuss – das höchste Beschlussgremium im deutschen Gesundheitswesen – vor zwei Jahren entschieden. Bei dem Testverfahren wird das Blut von Schwangeren auf einige Trisomien des Kindes untersucht: ob bestimmte Chromosomen nicht doppelt, sondern dreifach vorkommen. Am bekanntesten ist die Trisomie 21, die zum „Down-Syndrom“ führt. Im Verhältnis zu invasiven Tests – etwa der Fruchtwasseruntersuchung – erzielen die nichtinvasiven Bluttests zwar weniger zuverlässige Ergebnisse, dafür sind sie aber nicht mit deren Risiko behaftet, eine Fehlgeburt auszulösen. Die Bluttests werden deswegen genutzt, um „Risikoembryonen“ aufzusuchen und die invasiven Tests erst im Verdachtsfall anzuwenden.
Erhitzte Debatte
An der Einstufung der Bluttests als Kassenleistung hat sich eine emotional geführte Debatte entzündet, die gerade wieder an Fahrt aufnimmt. Da die Behinderungen und Krankheiten, die mit den Bluttests diagnostiziert werden können, gegenwärtig nicht therapierbar sind, ist die Praxis von Diagnose und Abbruch der Schwangerschaft bei auffälligem Befund ins Zentrum der Debatten gerückt. Dabei handelt es sich bei den Abbrüchen genauer um Schwangerschaftsspätabbrüche, da die aussagekräftigen invasiven Tests erst nach der zwölften Schwangerschaftswoche vorgenommen werden können. Kritiker_innen lehnen die Kassenzulassung der Bluttests ab, da sie Praktiken der vorgeburtlichen Selektion den Weg ebne: dem systematischen Aufsuchen von Embryonen mit erblichen Krankheiten oder Behinderungen, um die Schwangerschaft bei entsprechendem Befund abzubrechen. Befürworter_innen der Kassenzulassung sehen in den Bluttests dagegen ein risikoarmes Verfahren vorgeburtlicher Diagnostik, das Frauen mit begrenzten finanziellen Möglichkeiten nicht verschlossen werden dürfe. Die Debatte verwirrt, da die Anliegen beider Parteien berechtigt sind: sowohl die Verhinderung von vorgeburtlicher Selektion als auch die bestmögliche medizinische Versorgung aller Schwangeren.
Einen Weg, um bei der Nutzung von vorgeburtlicher Diagnostik mit der Option eines Schwangerschaftsabbruchs beiden Anliegen zu entsprechen, bahnt das viel gescholtene Schwangerschaftskonfliktgesetz. Das Gesetz unterscheidet zwischen den Gründen für einen Schwangerschaftsspätabbruch: ob eine Schwangerschaft aufgrund einer gesundheitlichen Beeinträchtigung des Kindes oder der Mutter beendet wird. Es verbietet Abbrüche mit „embryopathischer“ respektive „eugenischer“ Indikation, die vorgenommen werden, weil das Kind krank oder behindert ist und weil ein Leben mit Krankheit und Behinderung als nicht lebenswert und seiner Umwelt nicht zumutbar eingeschätzt wird. Für zulässig erklärt es Abbrüche, die als letztes Mittel ausgeführt werden, um eine schwere Beeinträchtigung der körperlichen oder seelischen Gesundheit der Schwangeren durch ihre Schwangerschaft abzuwenden.
Dass das Gesetz in seiner mutterzentrierten Perspektive auch mit der Ablehnung von vorgeburtlicher Selektion Ernst macht, zeigt sich an den problematischen Fällen, in denen eine Schwangerschaft nach auffälligem Befund am Kind zur Abwendung von schwerem seelischen Leid der Schwangeren abgebrochen wird. Wenn das Gesetz solche psychologisch indizierten Schwangerschaftsabbrüche zulässt, dann nimmt es keinen bloßen Etikettenschwindel vor. Es deklariert die narzisstische Kränkung, ein Kind zu bekommen, das den eigenen Idealen nicht entspricht, nicht zu unerträglichem seelischen Leid um. Es bezieht sich vielmehr auf das seelische Leid, das einer Schwangeren aus der Gesamtgemengelage ihrer individuellen Lebensverhältnisse erwachsen kann, zu denen biografische, familiäre, ökonomische und soziokulturelle Faktoren genauso gehören wie der erhöhte Pflegebedarf eines Kindes mit gesundheitlicher Beeinträchtigung. Wenn sich eine Schwangere angesichts ihrer individuellen Lebenssituation zum Abbruch ihrer Schwangerschaft entschließt, dann fällt sie kein diskriminierendes Urteil über den Wert des erkrankten oder behinderten Kindes, sondern vielmehr ein Urteil über ihr künftiges Leben mit dem Kind – dem sie sich psychisch nicht gewachsen fühlt. Der Abbruch ist damit kein Akt der vorgeburtlichen Selektion gegen das Kind.
Ob es sich bei der differenzierten Haltung des Gesetzes bloß um juristische Haarspalterei handelt, entscheidet sich in der Lebenswelt – und das heißt in unserer liberalen Gesellschaft: an den Entscheidungen, die betroffene Frauen nach einem auffälligen Befund über ihre weitere Schwangerschaft fällen. Die hohen Schwangerschaftsabbruchquoten nach der Diagnose von bestimmten Erkrankungen und Behinderungen des Kindes legen die Annahme nahe, dass das Gesetz ausgehöhlt wird: dass viele betroffene Frauen die ganzheitliche Perspektive des Gesetzes auf ihre individuelle Lebenssituation nicht einnehmen und eine gesundheitliche Beeinträchtigung des Kindes mit einer Beeinträchtigung ihrer eigenen seelischen Gesundheit kurzschließen. In Anbetracht solcher Kurzschlüsse sollte man sich einer moralisierenden Verurteilung der betroffenen Frauen enthalten. Mit „verdeckt embryopathischen“ Schwangerschaftsabbrüchen wird nicht nur das Leben eines Kindes beendet, das als nicht lebenswert beurteilt wird; sie sind auch kein Zuckerschlecken – keine „Lifestyle-Medizin“ – für die betroffenen Frauen und das Klinikpersonal.
“Schwangerschaft und Schwangerschaftsvorsorge werden nicht im luftleeren Raum, sondern in den Kontexten unserer wettbewerbsorientierten Gesellschaft gelebt.”
Wenn es in breitem Umfang zur Gleichsetzung einer gesundheitlichen Beeinträchtigung des Kindes und der werdenden Mutter kommt, dann versagen wir als Gesamtgesellschaft. Schwangerschaft und Schwangerschaftsvorsorge werden nicht im luftleeren Raum, sondern in den Kontexten unserer wettbewerbsorientierten Gesellschaft mit ihren kulturellen Selektionsmechanismen, ihren begrenzten Formen der Inklusion und ihren Leitbildern von einem gelingenden Leben gelebt: von einem Leben, das gelingt, weil Menschen im gesellschaftlichen Wettstreit aufgrund „optimaler Startbedingungen“ reüssieren. In diesen Kontexten sind Schwangere in ihrer Fortpflanzung nicht allein dadurch autonom, dass sie keiner paternalistischen Fremdbestimmung durch die Ärzteschaft unterliegen.
Hilfe statt „Durchtesten“
Dies gilt besonders für Grenzsituationen, in denen Schwangere nach einem auffälligen Befund am Kind kurzfristig über Fortsetzung oder Abbruch ihrer Schwangerschaft zu entscheiden haben. Hier wäre eine ganzheitliche medizinisch-psychotherapeutische Schwangerschaftsvorsorge gefragt, die Schwangere zu einer reflektierten Auseinandersetzung mit ihrem künftigen Leben und zu einer selbstbestimmten Entscheidung befähigt. So eine Befähigung zu Mündigkeit findet nicht statt, wenn ärztliche Vorsorge primär auf die Gesundheit des Kindes abhebt – und Letzteres möglichst umfassend „durchtestet“. In solchen medizinischen Kontexten kann es für Schwangere schwierig werden, sich reflektiert mit ihrem künftigen Leben zu beschäftigen – und sich bei einer auffälligen Diagnose unter Umständen selbstbestimmt den gesellschaftlich dominierenden Leitbildern von Gesundheit und Unversehrtheit zu widersetzen und ein Kind mit erblicher Krankheit oder Behinderung zur Welt zu bringen.
Wenn wir es als Gesellschaft mit der Ablehnung vorgeburtlicher Selektion und mit der Fortpflanzungsfreiheit von Frauen ernst meinen, dann sollten wir das fatale Ineinandergreifen der wettbewerbsorientierten Gesellschaftsordnung und einer Schwangerschaftsvorsorge auflösen, die auf die Gesundheit des Kindes fixiert ist. In Bezug auf die Kassenzulassung vorgeburtlicher Diagnoseverfahren heißt das konkret: sie nicht allein vom Vorliegen einer Risikoschwangerschaft abhängig zu machen – wie bisher bei der Kassenzulassung der invasiven Tests wie der Fruchtwasseruntersuchung geschehen. Sie wären vielmehr darüber hinaus an Auflagen für eine ganzheitliche medizinisch-psychotherapeutische Begleitung der Schwangeren zu koppeln – die ebenfalls bezahlt werden müsste. Um ausreichend Zeit für eine reflektierte Auseinandersetzung zu gewinnen, müsste eine solche Begleitung gleich mit Feststellung der Schwangerschaft und damit vor den vorgeburtlichen Untersuchungen des Kindes beginnen.
In der erhitzten Debatte wird meist übersehen, dass sich der Gemeinsame Bundesausschuss diesen Herausforderungen bei der Kassenfinanzierung des Bluttests vorsichtig nähert. Neben dem Vorliegen von Risikofaktoren verlangt er nämlich erstmalig, dass vor dem Test eine ausführliche ärztliche Beratung stattfinden gefunden haben muss, in der „eine Frau gemeinsam mit ihrer Ärztin oder ihrem Arzt entschieden hat, dass der Test in ihrer persönlichen Situation sinnvoll ist.“ Aber warum eigentlich beim Bluttest und bei den Fragen der Kassenfinanzierung Halt machen? Es müssten vielmehr sowohl die Kassenfinanzierung als auch die rechtliche Zulassung aller vorgeburtlichen Diagnoseverfahren auf den Prüfstand gestellt werden: ob sie Weichen für medizinisch-therapeutische Vorsorgebeziehungen stellen, die Schwangere zu Mündigkeit und Selbstbestimmung befähigen. Gelingen könnte solch eine grundsätzliche Neuorientierung im Umgang mit vorgeburtlicher Diagnostik allerdings wohl nur zusammen mit einer Demokratisierung des Gemeinsamen Bundesausschusses.
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